“La información contenida en este espacio, está dirigida exclusivamente a profesional autorizado a prescribir o dispensar medicamentos. Por eso, la información contenida en este espacio, requiere formación científica específica para su correcta interpretación”
Dando a continuar, reconoce y confirma que usted es un profesional sanitario.
enfermedad autoinmune

La superposición entre dos o más enfermedades autoinmunes puede resultar un fenómeno común, y algunos estudios sugieren que los pacientes que lo padecen son diferentes a los pacientes con una sola enfermedad en términos de presentación, pronóstico y estrategias de tratamiento1. La variabilidad existente entre los pacientes que cumplen con los criterios para más de una enfermedad definida del tejido conectivo, y aquellos otros que tienen varios síntomas característicos de enfermedades autoinmunes, pero que no se pueden clasificar definitivamente pueden generar confusión, especialmente para el médico no reumatólogo.2

Actualmente, existen criterios para la clasificación de varias enfermedades autoinmunes del tejido conectivo. Estos incluyen: lupus eritematoso sistémico (LES), esclerodermia, miositis, artritis reumatoide (AR) y síndrome de Sjogren (SS)2; sin embargo, algunos pacientes pueden tener rasgos característicos de enfermedades autoinmunes como el fenómeno de Raynaud, artralgias, mialgias o un anticuerpo antinuclear positivo (ANA), pero sin cumplir los criterios para una afección definida2. Estos pacientes a menudo se diagnostican como pacientes con una «enfermedad indiferenciada del tejido conectivo«.

Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo

Los pacientes que tienen síntomas y hallazgos de laboratorio consistentes con una enfermedad de tejido conectivo, pero que no cumplen con los criterios para la clasificación de una enfermedad en particular, a menudo se considera que tienen una enfermedad indiferenciada del tejido conectivo. 

Este concepto fue propuesto inicialmente por LeRoy y sus colegas en 19803 para referirse a las primeras fases de las enfermedades del tejido conectivo que inicialmente no estaban definidas.

Aunque como decimos, no hay criterios específicos definidos, sí es frecuente ver entre esta clase de pacientes, que tienen pruebas de laboratorio de anticuerpos antinucleares positivos sin autoanticuerpos específicos. Por otro lado, el fenómeno de Raynaud, así como la artritis, artralgias, el exantema inespecífico o los síntomas de sequedad, son características comunes que se observan en estos pacientes2.

Dado que puede ocurrir una evolución a una enfermedad del tejido conectivo definida, es importante monitorizar a estos pacientes con regularidad, especialmente durante los primeros dos años de manifestaciones, o durante condiciones que pueden interferir con el curso de una enfermedad autoinmune como una infección grave o un embarazo.2

Síndromes de superposición

Los síndromes de superposición se definen generalmente como el cumplimiento de los criterios para más de una enfermedad del tejido conectivo autoinmune clásica.  Los pacientes pueden presentar evidencia de más de una enfermedad simultáneamente o pueden desarrollar diferentes enfermedades secuencialmente. Algunos pacientes pueden presentar dos o más enfermedades con marcadores serológicos característicos de esas afecciones.  En ocasiones, puede ser útil clasificar a los pacientes en función de patrones de características clínicas.  Por lo que tendríamos dos enfoques para categorizar las diferentes condiciones. El primero mediante la detección de un marcador serológico específico combinado con hallazgos clínicos peculiares. El segundo es mediante la identificación de un patrón de características clínicas sin un marcador serológico específico2

Asociado a un perfil de Ac. específico

No asociado con un perfil de Ac. específico

Enfermedad mixta del tejido conectivo (anti-U1 sn RNP)

Síndrome de Rhupus (Artritis Reumatoide y Lupus Eritematoso Sistémico)

Síndrome anti-sintetasa (anti- tRNA sintetasa)

Esclerosis sistémica y Síndrome de Sjögren

Polimiositis y esclerodermia (anti-PM / Scl)

Esclerosis sistémica y Artritis Reumatoide

 Lupus eritematoso sistémico y síndrome de Sjögren (anti-La / SSB)

Lupus Eritematoso Sistémico y Esclerosis sistémica

 

Artritis Reumatoide y Síndrome de Sjögren

 

Polimiositis y síndrome de Sjögren

En este artículo nos centraremos en aquellos síndromes de superposición no asociados con un perfil de anticuerpos específicos en los cuales existan hallazgos clínicos característicos de artritis reumatoide.

Artritis Reumatoide/ Lupus

 “Rhupus” o “síndrome de rhupus” es una enfermedad mal descrita e infradiagnosticada en la que las características de la artritis reumatoide (AR) y el lupus eritematoso sistémico (LES) aparecen en el mismo paciente, con mayor frecuencia de forma secuencial. La afectación relacionada con el LES suele ser leve, dominada por anomalías hematológicas y afectación cutánea, serosa y renal. La historia natural de la artritis por rhupus sigue un patrón similar a la AR y puede progresar hacia erosiones inflamatorias típicas, deformaciones y discapacidad6.

Lupus enfermedad autoinmune

La definición más aceptada de rhupus es el cumplimiento de los criterios de diagnóstico tanto para LES (SLICC, ACR) como para AR (ACR, ACR / EULAR)7. Sin embargo, algunos autores también incluyen en la definición el requisito de erosiones articulares8, de factor reumatoide (FR) positivo y anticuerpos anti-CCP, y de anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-ADN bicatenario (anti-dsDNA)9.

La edad media informada en el momento del diagnóstico de rhupus es de aproximadamente 45 años, pero los primeros síntomas aparecen a una edad media de 35 años. Las mujeres son las más afectadas y representan del 84% al 100% de los pacientes notificados6. El Rhupus es esencialmente una enfermedad secuencial en la que las características de AR y LES rara vez aparecen o se diagnostican simultáneamente.  La AR es el primer diagnóstico en dos tercios de los pacientes, mientras que a los demás se les diagnostica primero LES o directamente con rhupus. Los pacientes con Rhupus en el momento del diagnóstico de AR son significativamente más jóvenes que los pacientes con AR sola, mientras que los pacientes con Rhupus en el momento del diagnóstico de LES son mayores que los pacientes con LES solo8.

AR/Esclerosis sistémica

La AR /Esclerosis sistémica (SSc) es el segundo síndrome overlap  con esclerosis sistémica más frecuente. El hallazgo de títulos altos de ACPA y FR puede ayudar a identificar a los pacientes con síndrome overlap AR /esclerosis sistémica. Entre los pacientes con esclerosis sistémica, se ha notificado positividad para ACPA en el 1,7-14,8% de los casos10, 11

Existen estudios donde se ha evaluado la prevalencia de ACPA en pacientes afectados de AR / SSc, siendo esta de una prevalencia de un 64%11,12.  Además, se ha demostrado que los anticuerpos ACPA están fuertemente asociados con la artritis y las erosiones marginales en las radiografías12. Se ha objetivado un aumento de FR en el 25,3% de los pacientes con ES y en el 60-72% de los pacientes con AR /esclerosis sistémica5,11.

Por otro lado, anti-Scl70 y anti-centrómero se notificaron en el 17,9% y el 28,8% de los casos de AR / esclerosis sistémica13, respectivamente, mientras que en la esclerosis sistémica se observó en el 27,6% y el 36,4% de los casos, respectivamente14.

En cuanto a las características clínicas se observó afectación articular en el 15,1% de los casos de esclerosis sistémica en una cohorte alemana muy grande. Szücs y col.12 observaron una alta incidencia de artritis erosiva (82%), por lo general involucrando articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, carpianas , en pacientes con AR / SSc. En la gran mayoría de los casos, los pacientes se vieron afectados con ES limitada5. Entre las manifestaciones extraarticulares, se observó fenómeno de Raynaud en el 100% de los casos, úlceras digitales en el 28%, fibrosis pulmonar en el 77,3%, dismotilidad esofágica en el 54,5% y afectación cardíaca en el 50%12.

 

AR /Síndrome de Sjögren

La asociación entre AR y Síndrome de Sjögren (SS) es una condición bien conocida y la prevalencia de síndrome de Sjögren en pacientes con artritis reumatoide osciló entre el 3,5 y el 31%5,15. Muchos autores consideran el SS como una característica extraarticular de AR aunque se han documentado diferencias en las vías genéticas e inmunológicas implicadas en el proceso de la enfermedad5

Los ACPA pueden resultar ser útiles para discriminar a los pacientes con AR coexistente de aquellos con SS primario. Se ha informado de una prevalencia de ACPA en el 7,2% de los pacientes con SS primario que son FR negativos y sin artritis.  Se encontró ACPA en el 71,4% de los pacientes clasificados como con AR / SS y en el 6% de los pacientes con SS con artritis, pero sin AR.16

La prevalencia de FR es alta tanto en la AR como en el SS, sin diferencias entre los pacientes con SS con y sin artritis.5,16 Por lo tanto, el FR no es útil para diferenciar a los pacientes con SS de aquellos con superposición AR / SS.

Los pacientes con SS que se superpone con otras enfermedades del tejido conectivo, incluida la AR, son menos frecuentemente positivos para anticuerpos anti-Ro / SSA y anti-La / SSB que los pacientes con SS primario (12% frente a 82%)17.  Hernandez-Molina et al.17 informaron de que la prevalencia acumulada de anti-Ro / SSA y anti-La / SSB es del 20% en pacientes con AR / SS, siendo los niveles de anticuerpos anti-Ro / SSA y anti-La / SSB más altos en pacientes con SS primario que en aquellos con SS superpuesto con otras enfermedades del tejido conectivo, incluida la AR.

Los síntomas de síndrome seco se han notificado en el 30 al 90% de los pacientes con AR 5; por otro lado, se ha descrito artralgia-artritis en el 70% de los pacientes con SS16. La prevalencia de infiltración linfocítica focal en la biopsia de labio fue similar entre el SS primario y el SS que se superponen con otras enfermedades del tejido conectivo, incluida la AR17. La afectación articular debe evaluarse cuidadosamente en pacientes con SS. La rigidez matutina, los nódulos reumatoides y la artritis erosiva sugieren una superposición entre la AR y el SS, especialmente en aquellos pacientes con positividad para ACPA. No se han encontrado diferencias significativas en el número de articulaciones afectadas ni en índices de actividad (DAS 28) en pacientes afectados de AR, con y sin SS18.

ACR: Colegio Americano Reumatología; EULAR: European League against Rheumatism; ACPA: anticuerpo anti-péptido citrulinados; FR: Factor reumatoide; SS: Síndrome de Sjogren; ES: Esclerosis sistémica; DAS28: Disease Activity Score; SLICC: Systemic Lupus International Collaborating Clinics.

ES-RA-GLPG-202110-00002

 

Reumatólogo especialista en enfermedades autoinmunes

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lockshin MD, Levine AB, Erkan D. Patients with overlap autoimmune disease differ from those with ‘pure’ disease. Lupus Sci Med. 2015 May 6;2(1): e000084.
  2. Pepmueller PH. Undifferentiated Connective Tissue Disease, Mixed Connective Tissue Disease, and Overlap Syndromes in Rheumatology. Mo Med. 2016 Mar-Apr;113(2):136-40
  3. LeRoy EC, Maricq HR, Kahaleh MB. Síndromes indiferenciados del tejido conectivo. Artritis y reumatismo. 1980; 23(3): 341–343.
  4. Jury EC, D’Cruz D, Morrow WJW. Autoantibodies and overlap syndromes in autoimmune rheumatic disease. J Clin Pathol. 2001; 54:340–347
  5. Iaccarino L, Gatto M, Bettio S, Caso F, Rampudda M, Zen M, Ghirardello A, Punzi L, Doria A. Overlap connective tissue disease syndromes. Autoimmun Rev. 2013 Jan;12(3):363-73.
  6. Antonini L, Le Mauff B, Marcelli C, Aouba A, de Boysson H. Rhupus: a systematic literature review. Autoimmun Rev. 2020 Sep;19(9):102612.
  7. Li J, Wu H, Huang X, Xu D, Zheng W, Zhao Y, Liu W, Zeng X. Clinical analysis of 56 patients with rhupus syndrome: manifestations and comparisons with systemic lupus erythematosus: a retrospective case-control study. Medicine (Baltimore). 2014 Aug;93(10): e49.
  8. Liu T, Li G, Mu R, Ye H, Li W, Li Z. Clinical and laboratory profiles of rhupus syndrome in a Chinese population: a single-centre study of 51 patients. Lupus. 2014;23(9):958-963.
  9. Lozada-Navarro AC, Castillo-Martínez D, Moreno-Ramírez M, et al. An imbalance in the T-helper phenotypes displayed by senescent CD4+CD28null T cells is associated with erosive arthritis (rhupus syndrome) in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2018;27(13):2155-2160
  10. Ueda-Hayakawa I, Hasegawa M, Kumada S, Tanaka C, Komura K, Hamaguchi Y, Takehara K, Fujimoto M. Usefulness of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor to detect rheumatoid arthritis in patients with systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2010 Nov;49(11):2135-9
  11. Santiago M, Baron M, Miyachi K, Fritzler MJ, Abu-Hakima M, Leclercq S et al. A comparison of the frequency of antibodies to cyclic citrullinated peptides using a third generation anti-CCP assay (CCP3) in systemic sclerosis, primary biliary cirrhosis and rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2008 Jan;27(1):77-83.
  12. Szücs G, Szekanecz Z, Zilahi E, Kapitány A, Baráth S, Szamosi S, Végvári A, Szabó Z, Szántó S, Czirják L, György Kiss C. Systemic sclerosis-rheumatoid arthritis overlap syndrome: a unique combination of features suggests a distinct genetic, serological and clinical entity. Rheumatology (Oxford). 2007 Jun;46(6):989-93.
  13. Pakozdi A, Nihtyanova S, Moinzadeh P, Ong VH, Black CM, Denton CP. Clinical and serological hallmarks of systemic sclerosis overlap syndromes. J Rheumatol. 2011 Nov;38(11):2406-9. 
  14. Hunzelmann N, Genth E, Krieg T, Lehmacher W, Melchers I, Meurer M et al. Registry of the German Network for Systemic Scleroderma. The registry of the German Network for Systemic Scleroderma: frequency of disease subsets and patterns of organ involvement. Rheumatology (Oxford). 2008 Aug;47(8):1185-92. 
  15. Prete M, Racanelli V, Digiglio L, Vacca A, Dammacco F, Perosa F. Extra-articular manifestations of rheumatoid arthritis: An update. Autoimmun Rev. 2011 Dec;11(2):123-31
  16. Iwamoto N, Kawakami A, Tamai M, Fujikawa K, Arima K, Aramaki T et al. Determination of the subset of Sjogren’s syndrome with articular manifestations by anticyclic citrullinated peptide antibodies. J Rheumatol. 2009 Jan;36(1):113-5.
  17. Hernández-Molina G, Avila-Casado C, Cárdenas-Velázquez F, Hernández-Hernández C, Calderillo ML, Marroquín V, Soto-Abraham V, Recillas-Gispert C, Sánchez-Guerrero J. Similarities and differences between primary and secondary Sjögren’s syndrome. J Rheumatol. 2010 Apr;37(4):800-8. 
  18. Haga HJ, Naderi Y, Moreno AM, Peen E. A study of the prevalence of sicca symptoms and secondary Sjögren’s syndrome in patients with rheumatoid arthritis, and its association to disease activity and treatment profile. Int J Rheum Dis. 2012 jun;15(3):284-8.

 

“La información contenida en este espacio, está dirigida exclusivamente a profesional autorizado a prescribir o dispensar medicamentos. Por eso, la información contenida en este espacio, requiere formación científica específica para su correcta interpretación”
Dando a continuar, reconoce y confirma que usted es un profesional sanitario.

Etiquetas:

Comments are closed

Equilibrar

Suscríbete a nuestra newsletter:


Equilibrar

Descarga el informe: