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artritis reumatoide y embarazo

 

Las enfermedades reumáticas suelen afectar a mujeres en edad fértil, cuando las mujeres pueden estar contemplando un embarazo o descubren un embarazo no planificado. Por lo tanto, cuestiones como la planificación, conocimiento del efecto del embarazo sobre la actividad de la enfermedad y el manejo de este son importantes para el asesoramiento en este tipo de pacientes1.

Históricamente, se ha considerado que el embarazo tiene un efecto beneficioso sobre la AR, con aproximadamente el 90% de las mujeres mostrando una mejoría de los síntomas. Estos hallazgos fueron mostrados principalmente en estudios retrospectivos, que carecían de medidas objetivas de la actividad de la enfermedad2.   

En los últimos años el tratamiento de las enfermedades reumáticas inflamatorias durante el embarazo y la lactancia ha experimentado cambios considerables. Las terapias modernas, incluidos los FAME biológicos y sintéticos dirigidos, han permitido mejoras sustanciales en el control de las enfermedades reumáticas, lo que ha dado como resultado que más pacientes con enfermedades graves consideren el embarazo3.

Algunas enfermedades reumáticas inflamatorias están asociadas con una mayor carga de resultados adversos del embarazo, como aborto espontáneo, hipertensión materna, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y / o parto prematuro3,4. El manejo del embarazo en mujeres con enfermedades reumáticas se ve afectado por varios factores. Se sabe que la enfermedad activa se asocia con resultados adversos del embarazo4, por eso es importante el control de la actividad clínica y el uso preconcepcional de fármacos de bajo riesgo para el feto que permiten reducir las complicaciones materno-fetales.  Para ello es esencial planificar el embarazo. Como parte de esta planificación debe realizarse una evaluación preconcepcional individualizada, que incluya una historia obstétrico-ginecológica, contraindicaciones del embarazo y el riesgo (y factores asociados) de complicaciones materno-fetales durante el mismo3.

Es importante tener en cuenta una serie de cuestiones en el manejo de pacientes con enfermedades reumatológicas inflamatorias en edad fértil que a continuación se detallan:

En la planificación del embarazo

Las pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias deben concebir durante un período de inactividad de la enfermedad para reducir el riesgo de exacerbación de la enfermedad durante el embarazo.  En pacientes con la enfermedad bien controlada que carecen de manifestaciones extraarticulares y disfunción orgánica, debería ser suficiente un período de control de la enfermedad de 3 meses con medicamentos estables compatibles con el embarazo, pero la duración precisa de este período de inactividad es un tema de debate4.

Efectos de la enfermedad sobre el embarazo

Fertilidad y paridad: Las mujeres con enfermedades reumáticas tienen menos hijos con respecto a otras mujeres3,5. Las enfermedades inflamatorias articulares y la AR en particular, son una causa infravalorada de sub e infertilidad.

En pacientes con AR se ha observado una menor tasa de natalidad, mayor tiempo hasta lograr el embarazo (más de un año en el 25% frente al 15% en la población general), y mayor uso de técnicas de reproducción asistida (el 9,8%, frente al 7,6% de la población general). En la AR, el retraso hasta el embarazo se ha asociado con la edad, la nuliparidad, la actividad inflamatoria, el uso de > 7,5 mg de prednisona y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) previos a la concepción, pero no con otros factores como el uso previo de metotrexato (MTX) o el tiempo de evolución de la enfermedad6. Se han desarrollado estrategias (crio preservación de semen, crio preservación de embriones u ovocitos, etc) para evitar la pérdida de fertilidad antes del uso de tratamientos con fármacos citotóxicos3.  

 

Anticoncepción: Debemos recomendar la utilización de medidas contraceptivas eficaces tanto a hombres como a mujeres, mientras no se contemple un embarazo, si este está contraindicado, o cuando sea preferible posponerlo (por la actividad de la enfermedad, inicio de un tratamiento teratogénico, etc). La contracepción hormonal combinada es el método más eficaz, especialmente para parejas estables, salvo que exista contraindicación para el uso de estrógenos, en cuyo caso habría que utilizar progestágenos solos. Sin embargo, el panel recomienda individualizar cada caso para recomendar el método anticonceptivo que mejor se adapte a las características y circunstancias del paciente/pareja6.

Riesgo de resultado adverso del embarazo: Se ha informado de un aumento de la carga de resultados adversos en el embarazo en diversas enfermedades reumáticas inflamatorias. Varios estudios retrospectivos 7-10   han demostrado que las mujeres con artritis reumatoide tienen un mayor riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo (hipertensión gestacional y preeclampsia), retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, parto por cesárea y mayor duración de la estancia hospitalaria por embarazo en estudios de población que incluyeron> 3500 pacientes con artritis reumatoide. La alta actividad de la enfermedad inmediatamente antes y durante el embarazo está claramente relacionada con los resultados adversos en el embarazo en la AR11.

Efectos del embarazo sobre la enfermedad

Remisión y recaída en el embarazo

Como ya se mencionó anteriormente, los reportes de mejoría en la actividad de la enfermedad en hasta el 90% de los embarazos con artritis reumatoide, provienen principalmente de estudios retrospectivos que no reflejan la práctica actual, ya que el uso de terapias biológicas ahora permite que muchas mujeres con enfermedad grave queden embarazadas2,4

mujer embarazada con brote de artritis reumatoide

Los estudios que utilizaron medidas validadas de la actividad de la enfermedad, como la puntuación de actividad de la enfermedad de 28 articulaciones para la artritis reumatoide (DAS28), encontraron evidencia menos convincente de que el embarazo reduce la actividad de la enfermedad, con solo entre el 48-60% de las mujeres con AR activa que muestran signos de actividad reducida de la enfermedad durante el embarazo, y entre un  39-50% con un brote de la enfermedad dentro de los 6 meses posteriores al parto 12.

Presencia de disfunción orgánica

La presencia de disfunción orgánica como complicación de una enfermedad reumática inflamatoria aumenta en gran medida la posibilidad de morbilidad y mortalidad materna y fetal y, por lo tanto, debe discutirse durante la planificación del embarazo13. Si un paciente tiene una enfermedad activa y disfunción orgánica, la concepción debe retrasarse hasta que se logre un período de inactividad de la enfermedad y la mejora o normalización de la función del órgano. Por ejemplo, las mujeres con enfermedad renal crónica avanzada (estadio 4-5) antes del embarazo tienen un mayor riesgo de deterioro acelerado de la función renal, lo que puede conducir a una enfermedad terminal y a la necesidad de terapia de reemplazo renal ya sea durante el embarazo o poco después.  

Otras contraindicaciones relativas al embarazo en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias que requieren consulta y manejo multidisciplinario incluyen hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial severa, insuficiencia cardíaca avanzada y trastornos hipertensivos gestacionales graves previos a pesar de la terapia3.

Medicación

Las decisiones de tratamiento se toman sobre la base del patrón de actividad y manifestaciones de la enfermedad y utilizando marcadores de laboratorio estándar de actividad de la enfermedad. Los medicamentos que son compatibles con la terapia del embarazo deben continuarse e intensificarse adecuadamente durante el embarazo para asegurar el mantenimiento del control de la enfermedad y reducir el riesgo de resultados adversos relacionados con el embarazo. Diversas sociedades científicas han publicado guías y documentos de recomendaciones sobre el uso de diversos fármacos antirreumáticos y manejo de pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias y autoinmunes durante la edad fértil, embarazo, postparto y lactancia14-17.

Medicamentos antirreumáticos recomendados por EULAR y la SER para su uso en la concepción y durante el embarazo6,16

Tipo de fármaco

Compatible con el embarazo

Alguna evidencia de ausencia de daño

Contraindicado

Analgésicos

AINES (hasta la semana 32 de embarazo), opiáceos

N/A

Inhibidores de COX2

Glucocorticoides

Glucocorticoides

N/A

N/A

FAME convencionales

Hidroxicloroquina, Sulfasalazina (indicación en AR fuera de ficha técnica)

 

Metotrexato, Leflunomida

FAME biológicos

Certolizumab pegol, infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab

Anakinra, tocilizumab, sarilumab, abatacept, rituximab,

 

FAME sintéticos específicos

 

 

Upadacitinib, baricitinib, tofacitinib, filgotinib

N/A: no aplica. FAME: fármacos modificadores de la enfermedad.

Analgésicos: los AINEs convencionales son generalmente seguros, pero deben evitarse en el tercer trimestre debido a sus efectos sobre el ductus arterioso, es decir, el cierre prematuro de este vaso, que conduce a una disfunción progresiva del corazón a nivel de cavidades derechas, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte intrauterina, pero puede usarse con precaución en el primer trimestre debido al bajo riesgo de aborto espontáneo.15

Corticoides: los glucocorticoides no fluorados (prednisona, prednisolona, hidrocortisona y metilprednisolona) son seguros durante el embarazo y la lactancia, ya que se metabolizan en la placenta y menos del 10% del fármaco activo llega al feto. Los glucocorticoides se asocian con un mayor riesgo de parto prematuro y algunos informes han sugerido que este mayor riesgo es independiente de la actividad de la enfermedad3. Durante el embarazo, los corticosteroides no fluorados generalmente se administran por vía oral (prednisolona), mientras que la administración intravenosa (por ejemplo, con metilprednisolona) generalmente se usa como terapia de rescate para enfermedades graves. 

FAMEs sintéticos: se deben suspender varios FAME sintéticos convencionales antes de la concepción. El metotrexato es teratogénico y debe suspenderse 3 meses antes de la concepción 6,14,16.  Dado que la leflunomida fue teratogénica en estudios con animales y tiene una vida media prolongada, se debe completar un lavado con colestiramina para eliminar el fármaco del cuerpo antes de la concepción, a pesar de los datos tranquilizadores de exposiciones accidentales en embarazos humanos3. Otros inmunosupresores menos utilizados en la artritis reumatoide como el micofenolato y ciclofosfamida son teratogénicos también. Los FAME convencionales que pueden continuarse durante el embarazo incluyen hidroxicloroquina, sulfasalazina, y los inhibidores de calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) 6,14,16.

FAMEs sintéticos dirigidos: son inhibidores de pequeñas moléculas que se utilizan cada vez más para tratar enfermedades reumáticas inflamatorias. Estos medicamentos deben evitarse durante el embarazo hasta que se recopilen datos sobre los riesgos asociados con su uso. No está claro el momento preciso de cuándo suspender estos fármacos antes del embarazo, pero dadas sus vidas medias cortas (3 a 12 h), debería ser suficiente suspender cada fármaco 1 mes antes de la concepción18-19.

FAMEs biológicos: las guías actuales recomiendan que las pacientes tratadas con inhibidores del TNF continúen con estos fármacos hasta el segundo o tercer trimestre (según la biodisponibilidad del fármaco, vida media del fármaco en la circulación y el paso transplacentario según la estructura del Inhibidor de TNF). La administración de inhibidores de TNF generalmente se detiene en momentos apropiados durante el embarazo (tabla 2) para asegurar que no haya inhibidores de TNF en la circulación materna en el momento del nacimiento, ya que también estaría presente en el bebé y persistiría en la circulación neonatal. posiblemente poniendo al bebé en riesgo de infección después de la administración de vacunas vivas.

Si existe la preocupación de que una enfermedad reumática inflamatoria se agrave, los inhibidores de TNF deben continuarse durante todo el embarazo, pero se deben evitar las vacunas vivas. Certolizumab pegol, un fragmento Fab’ pegilado de un anticuerpo humanizado recombinante contra el factor de necrosis tumoral α (TNFα), tiene niveles mínimos de transferencia a través de la placenta y a la leche materna y, por lo tanto, está autorizado por la Agencia Europea de Medicamentos y la FDA para su uso durante el embarazo y la lactancia20,21.

Anti-TNF usados durante el embarazo14,16

Anti-TNF

Vida media

Tiempo recomendado para la discontinuación

Infliximab

8-9, 5 días

16-20 semanas

Etanercept

70 h

24-32 semanas

Adalimumab

14 dias aprox.

20-24 semanas

Certolizumab

14 días

Seguro en todo el embarazo

Golimumab

 

12±3 dias

Datos disponibles limitados, posiblemente seguro en el primer trimestre

Manejo durante el embarazo

Mantenimiento y seguimiento del control de enfermedades

El control de la enfermedad se mantiene mediante la prescripción de medicamentos que sean compatibles con el embarazo. Para los pacientes con artritis inflamatoria, la sulfasalazina y la hidroxicloroquina son terapias de mantenimiento ideales y, con las advertencias ya comentadas, se podrían considerar los FARME biológicos6,16. Los glucocorticoides pueden usarse para tratar cualquier enfermedad reumática inflamatoria, particularmente para tratar los brotes de la enfermedad, y deben ajustarse a la dosis mínima tolerable para mantener el control de la enfermedad y limitar los efectos adversos relacionados con los esteroides, como la hiperglucemia y la pérdida ósea.

Al monitorizar la actividad de la enfermedad durante el embarazo, es importante conocer los cambios fisiológicos del embarazo que se asemejan a los del brote de la enfermedad. Ejemplos de tales cambios incluyen proteinuria (hasta 300 mg/día), aumento de la velocidad de sedimentación globular (hasta 70 mm / h), aumento de 2 a 3 veces en las concentraciones séricas del complemento o disminución en las concentraciones séricas de hemoglobina (<110 g). / l)22. Además, la hinchazón de las manos, los pies y las rodillas son comunes al final del embarazo y podrían confundirse con un brote de artritis. Por lo tanto, la proteína C reactiva es un indicador de inflamación más preciso que la velocidad de sedimentación globular en el embarazo22 y debe utilizarse en esta situación para el seguimiento. Para la mayoría de las enfermedades reumáticas inflamatorias, se utiliza la misma evaluación de resultados que para las pacientes no embarazadas, pero en algunas afecciones se recomiendan puntuaciones de actividad de la enfermedad modificadas. 

Seguimiento de las complicaciones del embarazo

Las mujeres con enfermedades reumáticas inflamatorias deben buscar atención prenatal temprano (antes de las 12 semanas de embarazo) y esta atención debe manejarse en un entorno multidisciplinario. Además del control rutinario del embarazo, la evaluación clínica de la madre y el bebé debe incluir la medición de la presión arterial, análisis de orina y análisis de sangre, como el estado de autoanticuerpos y la actividad de la enfermedad3.

Manejo de brotes y disfunción orgánica

El tratamiento estándar de los brotes de enfermedad reumática inflamatoria durante el embarazo consiste en tratar con glucocorticoides sistémicos y añadir otros FAME según la enfermedad y el tipo de manifestación. En la artritis inflamatoria, la adición de sulfasalazina y / o hidroxicloroquina es adecuada para mantener el control de la enfermedad. En el caso de enfermedad reumática inflamatoria materna grave, las inmunoglobulinas intravenosas y el recambio plasmático pueden ser terapéuticos. También se debe considerar el parto prematuro del feto, para reducir las consecuencias adversas de la asfixia intrauterina crónica que pueden surgir de una función placentaria alterada causada por una enfermedad materna14,16.

Manejo postparto

Riesgo de brote postparto

Los brotes de enfermedad reumática inflamatoria posparto son comunes, pero varían considerablemente en severidad y tiempo, desde varios días hasta 3 a 6 meses después del parto. No existen pruebas de que aumentar la dosis de glucocorticoides previene los brotes, pero es posible que los brotes empeoren cuando las pacientes suspenden la terapia por temor a dañar a su bebé durante la lactancia11.

Fármacos y lactancia

madre lactancia materna artritis reumatoide

Los medicamentos que se pueden usar durante el embarazo suelen ser compatibles con la lactancia, pero pocos ensayos han probado esta compatibilidad (tabla 3). Certolizumab pegol es el único inhibidor del TNF autorizado por la Agencia Europea de Medicamentos y la FDA para su uso durante la lactancia, ya que tiene una transferencia mínima a la leche materna21. La mayoría de los brotes de enfermedades reumáticas inflamatorias durante la lactancia se tratan iniciando o aumentando la dosis de prednisolona oral existente o metilprednisolona intramuscular. La hidroxicloroquina es compatible con el embarazo y, aunque se transfiere a la leche materna13,15 no existe evidencia de que este medicamento pueda dañar al bebé. De manera similar, la sulfasalazina es comúnmente utilizada por madres con diversas afecciones inflamatorias. Sin embargo, se deben tomar 5 mg diarios de ácido fólico durante el embarazo y la lactancia para prevenir la deficiencia de folato en el bebé14

Fármacos antirreumáticos para Artritis Reumatoide recomendados por EULAR y la SER para su uso en la lactancia 6,16

Fármaco

Compatible con lactancia

Considera si los beneficios superan el riesgo potencial 

Contraindicados

Analgésicos

AINES convencionales

Opiáceos

N/A

Glucocorticoides

Glucocorticoides

N/A

N/A

FAME sintéticos

Hidroxicloroquina, sulfasalazina

 

Metotrexato, leflunomida

FAME biológicos

Certolizumab pegol, adalimumab; infliximab¥, etanercept®, golimumab¥

Anakinra,  abatacept, sarilumab, tocilizumab, rituximab

N/A

FAME sintéticos dirigidos

N/A

Baricitinib, upadacitinib, filgotinib tofacitinib

 

         

· De acuerdo a la ficha técnica, como las inmunoglobulinas humanas se excretan en la leche, las mujeres no deben dar el pecho durante al menos 6 meses después del tratamiento con este fármaco

· De acuerdo a la ficha técnica se debe valorar el riesgo-beneficio de mantenimiento del fármaco durante la lactancia.

Reumatólogo especialista en Artritis reumatoide

ES-RA-GLPG-202107-00011

 

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